第４号様式（第４条関係）                                                     
 
               空港内土地・建物・設備使用許可申請書
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＮO．　　　　	
	 東京都営空港条例第１１条の２の規定により、下記のとおり申請します。

            年　　月　　日

                                     住　所　　　　　　　　　　　　　
                                     氏　名　　　　　　　　　　（印）		
	
		法人にあっては、その事務所の所
在地、名称及び代表者の氏名				
	  
  東京都知事殿
         
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記　　　　　　　　		
	１	使用しようとする場所
建物又は設備の名称			
	２	使用の目的
			
	３	使用しようとする期間			
	４	その他			

                                                     （日本工業規格Ａ列４番）