第４号様式の４（第４条の２関係） 
 
                    施設・設備設置許可変更申請書

                                                          　　 ＮO．　　　　	
	東京都営空港条例第１１条の３の規定により、下記のとおり申請します。
           年　　月　　日

                                    住　所　　　　　　　　　　　　　
                                    氏　名　　　　　　　　　　（印）

		法人にあっては、その事務所の所
在地、名称及び代表者の氏名				
	東京都知事殿
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記		
	１	設置しようとする土地の
所在又は建物の所在及び
名称			
	２	設置目的又は理由			
	３	使用形態			
	４	利用者数			
	５	設置期間			
	６	その他			

                                                    　（日本工業規格Ａ列４番）