第５号様式（第６条関係）                                                     

                     空港使用料減免申請書

                                                          　 ＮO．　　　　　	
	 東京都営空港条例第１３条の規定により、下記のとおり申請します。

            年　　月　　日                                

                                      住　所　　　　　　　　　　　　　
                                      氏　名　　　　　　　　　　（印）		
	
		法人にあっては、その事務所の所
在地、名称及び代表者の氏名				

   東京都知事殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記		
	１	使用料の種類及び額			
	
２	 減免を受けようとする使  用料の種類及び額			
	
３	減免を受けようとする理由
（具体的に記入すること）			
	
４	使用日時、その他参考となるべき事項

	
                                                     （日本工業規格Ａ列４番）