第５号の２様式（第６条関係）                                       
　              
               　　　 空港使用料減免申請書
                                                             　 ＮO．　　　　	
	 東京都営空港条例第１３条の規定により、下記のとおり申請します。

            年　　月　　日                                

                                      住　所　　　　　　　　　　　　　
                                      氏　名　　　　　　　　　　　　　		
	
		法人にあっては、その事務所の所
在地、名称及び代表者の氏名				
	
   東京都知事殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
		
	１	使用料の種類及び額			
	　２	 減免を受けようとする使  用料の種類及び額	

	　３	 減免を受けようとする理由（具体的に記入すること）	
		
	　４	 使用日時、その他参考と  なるべき事項	

	
                                                   　 （日本工業規格Ａ列４番）